Klassieke en nieuwe behandeling van varices
Ongeveer de helft van de totale volwassen bevolking heeft een of andere vorm van symptomatisch veneus lijden. 20 tot 25 % vrouwen en 10 % tot 15 % mannen hebben zichtbare varices ter hoogte van de onderste ledematen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van oppervlakkige veneuze insufficiëntie zijn het vrouwelijk geslacht, erfelijkheid, een staand beroep of een beroep in een warme omgeving, langdurige overbelasting van de onderste ledematen, zwangerschap en toenemende leeftijd.
Asymptomatische varicositas dient strikt medisch gezien niet behandeld te worden. Enige indicatie voor de behandeling zijn esthetische redenen. Symptomatische varices omvatten klachten van zwaartegevoel ter hoogte van de voeten, enkels en onderbenen, branderig gevoel, rusteloze benen, jeuk en pijn. Symptomatische varices kennen een natuurlijke evolutie die kan leiden tot huidveranderingen met de ontwikkeling van lipodermatosclerose, witte atrofie en veneuze ulcera en zijn daarom een strikt medische indicatie tot behandeling.
Oppervlakkige veneuze insufficiëntie ontstaat ter hoogte van de V. Saphena magna (VSM) en de V. Saphena parva (VSP). De VSM verloopt van de mediale malleolus langsheen de mediale rand van het onderbeen, de knie en de dij en sluit aan op het diepe veneuze systeem ter hoogte van de lies (de saphenofemorale junctie). De VSP verloopt van de laterale malleolus overheen de kousnaadlijn (posterieure kuit) en sluit aan op het diepe veneuze systeem in de knieholte. Deze oppervlakkige venen draineren – met een aandeel van 10 % van het totale volume – het gedeoxygeneerde bloed van caudaal naar craniaal tegen de zwaartekracht in door middel van de spierpomp en op regelmatige afstand gelegen éénrichtingskleppen die enkel doorlaten van onder naar boven. Als gevolg van bijvoorbeeld zwangerschap of bij repetitief langdurig rechtstaan, kan overdruk ontstaan in dit veneuze systeem waardoor de venewand, die zwak is en weinig weerstand biedt, gaat uitzetten waardoor de klep niet meer volledig sluit met terugvloei van de bloedkolom doorheen de klep. Indien deze situatie langdurig blijft bestaan, kan destructie van de klep optreden en kan permanente klepinsufficiëntie ontstaan. Ten gevolge van deze klepinsufficiëntie ontstaat er reflux van de bloedkolom met het opnieuw ontstaan van overdruk op de onderliggende kleppen die op hun beurt insufficiënt kunnen worden. Aangezien de aderwand per definitie een zwakke wand is met een minimale spierlaag die weinig weerstand biedt, zal naarmate de bloedkolom groter wordt, er een steeds grotere veneuze hypertensie ontstaan die de oorzaak is van uitzetting van de zijtakjes met het ontstaan van macroscopisch zichtbare varices. Subjectieve symptomen zoals zwaartegevoel en branderigheid of pijn ontstaan als gevolg van stagnatie van zuurstofarm bloed met verzadiging en relatief zuurstoftekort ter hoogte van de huid en subcutis. Deze stagnatie geeft aanleiding tot een relatief zuurstoftekort met als gevolg weefselverlies ter hoogte van de subcutis en hemosiderine afzetting (uit afstervende RBC) met vorming van littekenweefsel en bruinverkleuring ter hoogte van de onderbenen (lipodermatosclerose). Bij verder en langdurig bestaan van deze situatie kan het weefselverlies uiteindelijk aanleiding geven tot spontane ulcera ter hoogte van de huid (veneus ulcus), welke karakteristiek moeizaam te genezen zijn.
Conservatieve en preventieve behandeling omvat het vermijden van de uitlokkende factoren in combinatie met bescherming van de aderwand. Ideaal zou een versteviging rechtstreeks omheen de aderwand zijn, doch in praktijk is dit onmogelijk. De enige oplossing kan worden gevonden in het gebruik van compressietherapie onder de vorm van op maat gemaakte steunkousen die een algemene compressie geven omheen het been en zo trachten de veneuze uitzetting met ontstaan van klepinsufficiëntie tegen te gaan. Indicaties tot conservatieve behandeling zijn minimale klachten met beperkte mate van klepinsufficiëntie en een status na heroperatie voor nieuwe varicositas na reeds operatief behandelde oppervlakkige veneuze insufficiëntie.
Bij meer uitgebreide symptomen en meer uitgebreide klepinsufficiëntie dient een heelkundige behandeling te gebeuren. De klassieke chirurgische behandeling van symptomatische varicositas omvat stripping van de oorzakelijke insufficiënte oppervlakkige aders, in de meeste gevallen een insufficiënte V. Saphena magna en/of V. Saphena parva met extractie van de oppervlakkige varices (convolutectomie). Bij deze operatie gebeurt via een kleine incisie ter hoogte van de lies een deconnectie van de saphenofemorale junctie. Via een tweede incisie ter hoogte van het meest distale insufficiënte deel van de VSM gebeurt ook daar een deconnectie. Door middel van het opvoeren van een stripperdraad doorheen de insufficiënte vene, kan dan in één keer een volledige stripping (uittrekken) van de hoofdader gebeuren. Hierna kunnen dan de preoperatief aangeduide varices via puntvormige incisies geëxtraheerd worden (Mülleren van de convoluten).
Een nieuwe ontwikkeling in de (minimaal) invasieve behandeling van varicositas is onder meer de exclusie van de stamvaricositas (V. Saphena magna, V. Saphena parva) dmv lasercoagulatie. Bij deze operatie wordt de VSM of de VSP over de gehele insufficiënte lengte van in het lumen dichtgecoaguleerd door warmtegeneratie (uitgedrukt in Joules als produkt van Wattage en tijdseenheid van toediening, fig. 1) door middel van laserlicht. Bij deze vorm van heelkunde wordt vooreerst de ader in zijn meest distale insufficiënte deel aangeprikt. Onder echografiegeleide wordt een geleiddraad opgevoerd doorheen de VSM tot in het diepe veneuze systeem. Hierover wordt dan een angiografiecatheter (holle catheter) gevoerd die op een tweetal centimeter van de saphenofemorale junctie wordt geposistioneerd. Nadien wordt de voerdraad verwijderd en vervangen door de vooraf op maat gemeten laserfiber. Deze komt zo automatisch op ongeveer anderhalve centimeter van de saphenofemorale junctie te liggen. Aangezien de coagulatie van hieraf gebeurt, is er geen noodzaak aan een liesincisie waardoor de kans op wondinfectie er verdwijnt. Nadien wordt op regelmatige plaatsen de diameter van de te behandelen vene uitgemeten en aan de hand van deze waarden wordt door middel van vooropgestelde tabellen de exacte noodzakelijke hoeveelheid warmtegeneratie bepaald, die afgeleverd wordt door de laserfiber. Omheen het gehele traject van de ader wordt fysiologisch water ingespoten waardoor de aderwanden dichter naar elkaar toe gedrukt worden waardoor meer kans op succesvolle coagulatie bekomen wordt.
De tweede reden voor deze tumescentie is het koelende effect met minder kans op brandwondjes van de huid bij sterk oppervlakkig gelegen venen. De coagulatie gebeurt door het toedienen van gepulseerd laserlicht à ratio van één puls per 3 mm lengte. De volledige operatie en de verschillende handelingen gebeuren steeds onder volledige echografisch geleide controle zodat te allen tijde een lasercoagulatie op de juiste plaats en aan de juiste dosis kan worden bekomen. Aangezien er geen zijtakken en convoluten losgetrokken worden bij de exclusie van de hoofdstamader, biedt deze techniek een bijkomend voordeel van merkelijk minder en gereduceerde postoperatieve ecchymosen en hematomen.
Principe van lasercoagulatie waarbij door warmtegeneratie de eiwitten thv de vaatwand
De operatie vindt zoals de klassieke heelkundige behandeling plaats in dagziekenhuis. Postoperatief kan de patiënt onmiddellijk de gewone dagelijkse activiteiten hervatten. Compressietherapie en preventief LMWH dient enkel de eerste tien dagen postoperatief te gebeuren. Deze vorm van operatie induceert een soort van flebitis ter hoogte van de behandelde ader waardoor de kans op postoperatieve pijn verhoogt. Gedurende de eerste vijf à tien dagen wordt dan ook een NSAID voorgeschreven.
Deze behandelingsvorm geeft ook meerwaarde en grotere mogelijkheden in de behandeling van veneuze ulcera, in combinatie met gespecialiseerde en intensieve wondzorg. Klassieke stripping is soms gecontra-indiceerd bij ernstige lipodermatosclerose of ulcera, terwijl door middel van lasercoagulatie toch een exclusie van de insufficiënte saphena onderheen het ulcus kan gebeuren (fig. 2, 3: archief Voet- en Wondzorgcentrum, Dhr. Fr. Meuleneire)
fig. 2: Therapieresistent veneus ulcus, reeds 3 jaar conservatieve therapie.
fig. 3: Zes maanden na lasercoagulatie van de onderliggende V. Saphena magna:
In combinatie met aangepaste wondzorg bekomen van volledige wondgenezing.
Een laatste, niet onbelangrijk voordeel is dat de behandeling in geval van geïsoleerde saphena insufficiëntie zelfs onder lokale anesthesie kan plaatsvinden.
Belangrijk om weten is dat niet alle patiënten voor deze behandeling in aanmerking komen. De belangrijkste contra-indicaties zijn magere patiënten met oppervlakkig gelegen aders en heel sterk uitgebreide varices waarbij de diameter van de insufficiënte saphena meer dan 10 mm bedraagt.
Begin november 2006 werd de aankoop van een 980 nm lasertoestel gerealiseerd. Het aangekochte toestel beschikt in tegenstelling tot vergelijkbare toestellen over een specifiek ontworpen software om de exacte hoeveelheid Joule warmtegeneratie op elke plaats van de ader te berekenen. Hierdoor is de kans op een oppervlakkige brandwonde heel sterk gereduceerd. Als eerste gebruiker in België verkreeg het AZ Sint-Elisabeth de positie als uitgangsbasis voor verdere opleiding van andere centra in het gebruik van dit specifieke lasertoestel bij de behandeling van oppervlakkige veneuze insufficiëntie.