09 364 81 11

Acute excacerbaties van COPD

                      •   Dr E. Van Schoote


Aanpak van acute exacerbaties van COPD (AECOPD) in de ambulante praktijk.

COPD wordt gedefinieerd als een luchtwegobstructie die niet volledig reversiebel is na het toedienen van therapie; dit in tegenstelling tot astma. Bij de ernst¬indeling van COPD in de stabiele fase heeft de FEV1-classificatie een centrale plaats. Hierbij wordt de GOLD classificatie gebruikt, die stabiele COPD indeelt in vier stadia van ernst.

  • Stadium 0: chronische symptomen (hoest, sputum, dyspnoe) met normale spirometrie.
  • Stadium 1 milde COPD: FEV1/FVC <70% en FEV1> 80% van de referentiewaarde
  • Stadium 2: matige COPD: FEV1/FVC <70% en FEV1 tussen 50 en 80% met of zonder chronische symptomen.
  • Stadium 3: ernstige COPD: FEV1/FVC <70% en FEV1 tussen 30 en 50% met of zonder chronische symptomen.
  • Stadium 4: zeer ernstige COPD: FEV1/FVC <70% en FEV1< 30% of FEV<50% met chronisch respiratoir falen.


De evolutie van matig en ernstig COPD wordt gekenmerkt door acute exacerbaties. Er bestaat geen uniforme definitie voor een acute exacerbatie van COPD. De meeste definities bevatten 1 of meer van de volgende symptomen: toename van dyspnoe, toename van hoeveelheid sputa of toename van de purulentie van sputa.

De frequentie van exacerbaties is zeer variabel tussen patiënten, maar is meestal gecorreleerd met de ernst en de duur van het onderliggend COPD en komen vaker voor bij een FEV1 < 50%. Patiënten met een hoge frequentie van exacerbaties hebben meer kans op het doormaken van nieuwe episodes van exacerbaties. Herhaalde exacerbaties hebben een belangrijke impact op de levenskwaliteit en is de belangrijkste reden tot hospitalisatie bij een COPD patiënt. In vergelijking met stabiele COPD gaat een acute exacerbatie gepaard met een toegenomen mortaliteit op korte termijn. Een slechte onderliggende longfunctie en cardiovasculaire comorbiditeit verhogen in belangrijke mate het risico van mortaliteit. Acute exacerbaties vereisen een adequate aanpak. Onderstaande uiteenzetting behandelt de aanpak van AECOPD in ambulante setting.


Diagnose van AECOPD

AECOPD is een klinische diagnose gebaseerd op symptomatologie en klinische tekenen.  
Belangrijkste symptomen bestaan uit:

  • Respiratoir: (toename) dyspnoe, hoest, sputumverandering (toename in volume en purulentie), piepende ademhaling, thoracale beklemming.
  • Systemisch: koorts, algemene malaise, vermoeidheid, BLW infectie tekenen, insomnia, depressie.

Klinische tekenen omvatten:

  • Tachypnoe, graad van dyspnoe (spreekt patiënt in zinnen, woorden?), gebruik van hulpademhalingsspieren
  • Abnormale longauscultatie (ronchi, wheezing, crepitaties)
  • Tekenen van respiratoir falen (cyanose, flapping tremor, confusie, perifeer oedeem).

RX thorax is nuttig bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van een pneumonie, cordecompensatie of pneumothorax. Longfunctie testen correleren niet met de symptoomverandering. Spirometrie is dan ook niet nuttig op het moment van de exacerbatie. Het is wel belangrijk over deze gegevens te beschikken uit de stabiele fase.    

Differentiaal diagnose:

Een acute toename van de symptomen kan door uiteenlopende oorzaken worden veroorzaakt:

  • Pneumonie
  • Aritmie
  • Congestief hartfalen
  •  Ribfracturen/ Thoraxtrauma
  • Pneumothorax
  • Bovenste luchtweg obstructie
  • Pleurale effusie
  • Gebruik van slaap- en kalmeermiddelen of van bèta blokkers
  • Longembool
  • Longkanker
  • Hyperventilatie.

Thoracale pijn en koorts zijn eerder ongewone symptomen van een AECOPD. RX thorax is aangewezen bij twijfel.      

Therapie bij ambulante patiënten.

1. Niet antibiotische behandeling
1.1 Inhalatietherapie:

  • Nagaan of inhalatietechniek correct wordt toegepast en instructie.  
  • Bronchusverwijderaars:
    1.1.1. Starten van of vermeerderen van dosis en/of frequentie van snel/kortwerkende bèta 2 mimetica (salbutamol, feneterol, terbutaline)
    1.1.2. Gebruik van doseeraerosol met voorzetkamer
    1.1.3. Verneveling enkel bij patiënten die te dyspnoeïsch of tachypnoeïsch zijn voor gebruik van een doseeraerosol. Langdurige verneveling na een acute episode wordt niet aanbevolen.
    1.1.4. Associatie van een kortwerkend anticholinergicum (ipratropium) is aanbevolen zo de symptomen niet snel verbeteren. Combinatie van een snel/kortwerkend bèta 2 mimeticum en ipratropiumbromide is effectiever dan elke component afzonderlijk en veilig.

Tabel: Doseringsschema  :

Kortwerkende bèta2mimetica: 

  • Salbutamol 100 µg: 2 inhalaties (puff) 4 tot 6 maal per dag (indien acuut: eerste maal 2 tot 3 inhalaties) of
  • Terbutaline 500 µg: 1 inhalatie 4 maal per dag. 

OF 

Kortwerkende anticholinergica:  

  • Ipratropiumbromide 20 µg: 2 tot 4 inhalaties 4 tot 6 maal per dag (indien acuut: eerste maal 4 inhalaties).
    Eventueel vaste associatie van kortwerkende bèta2mimetica en anticholinergica:  
  • Ipratropiumbromide 20 µg + salbutamol 120 µg: 2 inhalaties 4 tot 6 maal per dag (indien acuut: eerste maal 3 tot 4 inhalaties)
  • Ipratropiumbromide 20 µg + feneterol 50 µg: 1 tot 2 in-halaties 4 tot 6 maal per dag (indien acuut: eerste maal 3 inhalaties).

1.2. Klinische herevaluatie na enkele uren.
1.3. Systemische corticoïden

Bij patiënten met ernstig onderliggend COPD: GOLD stadium III en IV (FEV1 <50%) of  onvoldoende beterschap met bronchodilatator behandeling.     

  • Methylprednisolone 0.5 mg/kg/dag (30-40 mg per dag PO) gedurende 10 à 14 dagen. Hogere dosis of langere therapieduur resulteert niet in grotere efficaciteit en verhoogt de kans op bijwerkingen.   
  • Inhalatiecorticoïden kunnen als alternatief voor systemische corticoïden aangewend worden in behandeling van niet acidotische exacerbaties, echter zij zijn niet effectiever dan systemische corticoïden en zijn duurder.

1.4. Langwerkende bronchodilatator en theofylline hebben geen plaats in behandeling van een AECOPD in de ambulante praktijk.
1.5. Gezien het nut van mucolytica onduidelijk is, worden zij niet aanbevolen.
1.6. Zuurstofsuppletie (1 à 2 liter per minuut) bij hypoxe¬mie. Deze patiënten dienen bij voorkeur te worden gehospitaliseerd.
2. Antibiotische behandeling
2.1. Indicatie voor empirische antibioticatherapie

Het is moeilijk om op klinische gronden een onderscheid te maken tussen een niet-infectieuze, een virale en een bacteriële oorzaak van een AECOPD. De beslissing om antibiotica te starten bij een AECOPD is gebaseerd op de ernst van de exacerbatie zelf en (in mindere mate) de ernst van het onderliggend COPD lijden. De kans dat antibiotica een gunstig effect hebben is groter wanneer minstens 2/3 (sputumpurulentie 1 van de 3 criteria, = matige exacerbatie) of 3/3 (=ernstige exacerbatie) van de volgende symptomen aanwezig zijn (criteria van Anthonissen):

  • (toename van) dyspnoe
  • (toename van ) sputumvolume
  • (toename van) sputumpurulentie

Patiënten met GOLD stadium II-IV, die een matige tot ernstige exacerbatie doormaken vertonen een groter risico op acute ademhalingsinsufficiëntie.
Antibiotica worden dan ook aanbevolen bij:

  • Patiënten met GOLD stadium II-IV die een matige tot ernstige opstoot doormaken.
  • Acute opstoten die leiden tot ernstige “respiratoire distress”, ongeacht de ernst van het onderliggend COPD lijden.

Tabel: Aanbeveling voor antibioticatherapie bij AECOPD:

Anthonissen

GOLD I

GOLD II

GOLD III-IV

3/3

Nee

Ja

Ja

2/3 (incl. sputumpurulentie)

Nee

Ja

Ja

1/3

Nee

Nee

Ja

acuut respiratoir falen*

Ja

Ja

Ja


*p O2 < 60 mmHg en/of p CO2 > 50 mmHg bij kamerlucht

2.2. Empirische keuze van antibiotica.

Empirische antibiotherapie dient gericht te zijn tegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (inclusief bèta lactamase producerende stammen) en Moraxella catarrhalis. Eerste keuze bestaat uit amoxicilline 1 g 3 maal per dag OF amoxicilline+clavulaanzuur 875/125 mg 3 maal per dag OF 2000/125 mg Retard 2 maal per dag. Een alternatief bij niet- IgE gemedieerde allergie aan penicilline is cefuroxim axetil 500 mg 3 maal per dag. De behandelingsduur bedraagt 5 tot 10 dagen (gemiddeld 8 dagen). Bij echte IgE gemedieerde allergie aan bèta lactam antibiotica is het alternatief moxifloxacine 400 mg 1 maal per dag.
Bij frequente opstoten (> 3 x / jaar) wordt telkens een antibioticum van een andere klasse aanbevolen (afwisselend amoxicilline+clavulaanzuur en moxifloxacine). Andere fluoroquinolones zoals levofloxacine, ofloxacine en ciprofloxacine worden in deze situatie niet aanbevolen, gelet op de onvoldoende activiteit tegen S. pneumoniae. Macroliden, azaliden, ketoliden en tetracyclines worden niet aanbevolen gelet op de hoge resistentie en/of onvoldoende bacteriële activiteit tegen H. influenzae en/of S. pneumoniae.

Wanneer hospitaliseren?

  • Bij belangrijke comorbiditeit: pneumonie, congestief hartfalen, aritmie, coronair lijden, insuline dependente diabetes mellitus, nierfalen, leverfalen.
  • Bij onvoldoende klinische respons enkele uren na ingestelde therapie: toename en/of persisterende dyspnoe in rust, tachypnoe, gebruik van hulpademhalingsspieren, tekenen van centrale cyanose of perifeer oedeem, hemodynamische instabiliteit, verandering in mentale status (verminderd bewustzijn, acute verwardheid,…).
  • Onvoldoende zelfredzaamheid van patiënt.
  • Onzekere diagnose.
  • Ernstig onderliggend COPD (GOLD stadium III of IV), chronisch respiratoir falen (chronische zuurstoftherapie).
  • Slechte algemene toestand.
  • Voorgeschiedenis van frequente AECOPD en hospitalisatie (> 3 in afgelopen jaar).
  • Chronisch corticoïd gebruik.

Besluit

AECOPD komt frequent voor bij patiënten met COPD en heeft een belangrijke impact op de levenskwaliteit. AECOPD is een klinische diagnose gebaseerd op symptomen (hoest, dyspnoe en sputumpurulentie) en klinische tekenen. De meeste AECOPD worden veroorzaakt door luchtweginfectie, zowel viraal als bacterieel, of luchtverontreiniging. De niet-antibiotische supportieve therapie omvat inhalatie bronchodilatatoren, systemische corticoïden en zuurstoftherapie. De beslissing om antibiotica te starten is gebaseerd op de ernst van de exacerbatie (Anthonissen criteria) en de ernst van het onderliggend COPD lijden. De empirische antibiotherapie dient gericht te zijn tegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (inclusief bèta lactamase producerende stammen) en Moraxella catarrhalis.